第一条 为保障我市离休人员、二等乙级以上革命伤残军人的医疗水平，加强医疗费用的管理，根据党和国家的有关政策规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 建立三水市离休人员、二等乙级以上革命伤残军人医疗保障基金。医疗保障费由财政拨款和用人单位缴纳，实行社会统筹。
第三条 本办法与我市城镇职工基本医疗保险管理制度相衔接，做到合理使用，厉行节约，保障离休人员、二等乙级以上革命伤残军人合理的医疗待遇。
第四条 医疗保障基金：属财政全额和差额拨款的单位，由市公费医疗办公室负责征收、管理和给付；属企业自收自支的单位，由市社会保险事业局负责征收、管理和给付。医疗保障基金实行单独列帐管理，专款专用，医疗保障基金出现超支时，由市财政给予补贴。
第五条 经费的来源：
(一)财政全额和差额拨款单位的离休人员、二等乙级以上革命伤残军人，由市财政局负责划拨给市公费医疗办公室。
(二)企业自收自支单位的离休人员、二等乙级以上革命伤残军人，由原单位按照三府[1998]30号文的缴费标准，一次性缴纳大病医疗保险费和门诊医疗保险费等，分别按每人每年500元和360元的标准缴交1 8年(即9000元和6480元)，大病医疗费实报实销超额部分每人每年5000元缴交7年(即35000元)，管理费每人800元，合共51280元。
第六条 破产、关闭、停产三个月以上、半停产六个月以上的单位，确因无力缴纳医疗保障费的，由所在单位提出申请，经其资产经营管理部门(或上级主管部门)审核，报市委老干部局会同市国资办、市社保局审核批准后，由市财政局拨款解决。没有单位的二等乙级以上革命伤残军人，由民政部门统一办理缴费的有关手续。
第七条 属财政全额、差额拨款的单位的离休人员、二等乙级以上革命伤残军人符合报销范围的医疗费用由单位垫支后凭有效单据到市公费医疗办公室按规定办理报销手续，再由市财政局按实际发生金额划拨到市公费医疗办公室。企业自收自支单位按上述标准缴费后，其离休人员、二等乙级以上革命伤残军人符合报销范围的医疗费用由市社会保险事业局按本办法第十六条、第十七条规定处理。
第八条 没有按本办法的标准缴纳医疗保障费的，其离休人员、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇由原单位按国家规定实报实销解决。
第九条 住院床位费标准，副处级(含老红军)以上人员每人每天最高75元，科级以下人员每人每天65元(以上床位费含基本医疗保险的床位费)，超出部分由个人自负，低于定额标准的按实际报销。
第十条 使用《广东省基本医疗保险药品目录》中的甲类和乙类药品，按100％报销。
第十一条 急、危、重症病人抢救期间，因病情必需，使用的未纳入基本医疗保险支付范围的药品费用，医疗保障基金按90％报销。个人自付10％。
第十二条 危、重症病人非抢救期间，因病情必需使用的未纳入基本医疗保险支付范围的，非营养滋补性的，中外合资或国产药品的费用，经批准医疗保障基金按80％报销。个人自付20％。
第十三条 经批准进行人体器官、组织移植(如肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓等)的费用，置换或安装人工器官(如置换心脏瓣膜、人工椎体置换术、人工关节、人工喉、人工晶体等)的材料费用，进行心脏各种手术治疗(如安装心脏起搏器、心导管球襄扩张术，冠状动脉腔内支架置入术、成形术，冠状动脉施磨术、心脏搭桥术、心内电生理检查射频消融术等)的材料费用。使用国产材料的费用按100％报销；使用进口或中外合资材料按国产材料的费用报销，没有国产材料可比价的按9 0％报销，个人自付10％。
第十四条 经医保机构批准进行CT、ECT、MRI等高新仪器检查治疗，单项检查治疗项目的费用在600元以下的按100％报销，超过600元以上部分的按80％报销，个人自付2 0％。未经批准的个人自付。
第十五条 经医保机构批准应用立体定向放射治疗装置[爱克司刀(X-刀)、伽玛刀(y-刀)]、正电子发射断层扫描装(P E T)、电子束(超高速CT)等费用在10000元以内的，按100％报销，超过10000元以上部分的费用按90％报销，个人自付10％。
第十六条 离休人员、二等乙级以上革命伤残军人的门诊医疗费用，由个人先垫付，结算之日起一个月内凭有效发票、病历、处方等，交由所在单位财务科(没有单位的可本人或委托他人)到医保机构或公医办办理报销手续，每月一次。医疗费用资料不全的第一次按医疗费用的70％报销，第二次按医疗费用的50％报销，第三次不给予报销。
第十七条 离休人员、二等乙级以上革命伤残军人在我市定点医疗机构住院时应知会所在单位和医保机构，并向医院出示本人三水市城镇职工基本医疗个人医疗保险卡和本人身份证，办理住院手续，属市社保局管理的人员发生符合基本医疗保险基金支付范围的费用，由市医疗保险机构与定点医疗机构结算，不纳入基本医疗保险基金支付范围的费用，个人先支付，再到市医疗保险机构按本办法的规定报销。属市公医办管理的人员发生符合基本医疗保险基金支付范围的费用，单位先垫支，再由单位财务人员定期到市公医办办理报销手续。
第十八条 转院、异地住院的，按《三水市基本医疗保险转院及异地就医管理办法》的有关规定执行。其医疗费用先由个人垫付，出院后凭医疗费发票、诊断证明、住院病情摘要、医嘱复印件和收费明细清单等有关资料，到医保机构或公医办办理报销手续，个人垫付的医疗费从医疗结算之日起一年内须办理报销手续，逾期自付。医疗费用资料不全的第一次按医疗费用的70％报销，第二次按医疗费用的5 0％报销，第三次不给予报销。
第十九条 出院带药普通疾病不超过7天量，慢性疾病(如糖尿病、精神病、高血压、脑血管疾病、心脏病、肿瘤、瘫痪等)不超过一个月量。超量药品的费用自付。
第二十条 离休人员、二等乙级以上革命伤残军人参加我市的城镇职工补充医疗保险，补充医疗保险的投保费由医疗保障基金支付。
第二十一条 不纳入医疗保障基金支付范围的费用：
(一) 挂号费、门诊病历工本费、就医路费、住院陪护费、护工费、气功费、保健按摩费、院外会诊交通费、文娱活动费、体疗健身费、伙食费、食疗费、营养费、赔偿费、电话费、电冰箱费、电视机费等。
(二) 脸盆、口盅、餐具、拖鞋、卫生纸等费用。
(三) 各种美容、整形、矫形、减肥；治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙、配镜、装配假眼、假肢、助听器等费用；各种保健用品(如按摩器)、各种家用检测治疗仪(器)，各种牵引带、拐杖、腰围、护膝、药枕、药垫、磁垫、热水袋等费用。
(四) 特诊费、特种室服务费、特需医疗费、特种病区、外宾华侨、港、澳病区、医疗咨询费、科研、临床验证等费用。
(五) 私自购买的药品费用。
(六) 私自转诊、转院、自请医生等医疗费用。
(七) 出国、赴港、澳、台等地区定居、探亲、旅游等在境外发生的医疗费用。
(八) 戒毒、戒烟、酗酒、自伤、自残等所发生的医疗费用。
(九) 交通事故、医疗事故等发生的医疗费用。
第二十二条 成立由市老干部局、市社保局、财政局、民政局、卫生局、人事局、物价局、审计局、药品监督局等有关部门参加的医疗保障检查监督小组，负责对医疗保障基金的收支、使用、管理等进行检查、监督和协调医疗保障有关方面的问题。
第二十三条 医保机构应建立和健全离休人员、二等乙级以上革命伤残军人医疗保障基金的财务制度，单独列帐管理。财政和社保部门要加强对医疗保障基金监督检查，确保基金的专款专用。
第二十四条 年度内发生特大的医疗费用，社保部门应会同财政、老干、民政等部门协商解决，财政部门给予补贴，确保医疗保障基金的正常运作。
第二十五条 定点医疗机构及医务人员违反规定，一经查实，按《三水市城镇职工基本医疗保险暂行办法》和《三水市城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则》的有关规定处理。
第二十六条 享受本医疗保障的人员，要珍惜党和国家给予的荣誉，自觉遵守和维护医疗保障制度，洁身自爱。不得采取弄虚作假、冒名顶替等方式来取得医疗保障费，违者一经查实，除对直接责任人追回所发生的医疗费用外，视其情节轻重作出处理。
第二十七条 对违反医疗保障有关规定的医保机构工作人员，视其情节轻重，给予批评教育，行政处分，直至追究法律责任。
第二十八条 一等和在乡二等乙级以上的革命伤残军人暂不纳入本办法管理。
第二十九条 本暂行办法由市社会保险事业局、市公费医疗办公室负责解释。
第三十条 本暂行办法从2001年7月1日起实施。本办法未涉及到的有关管理内容，应参照《三水市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（三府[2001]30号文）执行。
