佛山市三水区基本医疗保险
住院待遇须知
一、年度累计最高支付限额
统筹基金年度累计最高支付限额是指参保人1个自然年度内一次或多次住院、家庭病床、门诊特定病种、门诊慢性病种及一次性生育医疗补贴由统筹基金支付部分的累计最高支付总额。
以参保人出院日期所属的年度核定最高支付限额。
居民身份参保人最高支付限额为30万元。
职工身份参保人连续按月缴费未满3个月的，期间发生医疗费累计最高支付限额为5000元，超过5000元以上部分不计入大病保险支付范围；连续按月缴费满3个月的，最高支付限额为30万元。中断缴费后补缴的，不计入连续缴费时间。
二、 住院起付标准及支付比例
医疗机构级别
起付标准
住院报销比例
佛山市内定点医疗机构
佛山市外定点医疗机构
佛山市外非定点医疗机构
经市、区属三级定点医疗机构转诊（院）
经市、区属三级定点医疗机构转诊（院）后复诊住院的
自行到市外定点医疗机构就医
三类
1200元/次
85%（恶性肿瘤手术治疗、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植手术治疗住院的基金支付90％）
85%
85%
按市内同类别定点医疗机构支付比例的60%支付
按市内同类别定点医疗机构支付比例的30%支付
二类
600元/次
90%
90%
90%
一类
300元/次
95%
95%
95%
备注：1、参保人患恶性肿瘤手术治疗、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植手术治疗在市外医疗机构住院的，基金支付比例不上浮。
2、市外医疗机构报销比例，按其医院级别对应我市定点医疗机构类别确定，即一级医疗机构对应我市定点医疗机构一类，二级医疗机构对应我市定点医疗机构二类，未定级和三级医疗机构对应我市定点医疗机构三类
三、住院报销的流程
（一）即时结算：参保人在市内定点医疗机构住院（含家庭病床）发生的医疗费用，在出院时应凭社会保障卡或有效身份证明在定点医疗机构现场即时结算。
参保人在市外联网医疗机构发生的住院医疗费，在出院时凭有效身份证明在医疗机构现场即时结算。
（二）零星报销：
下列情况发生的住院医疗费用，由参保人垫付医疗费用后，自出院之日起90日内（新生儿参保后90日内，意外伤害自审核之日起90日内），到参保所属社保经办机构申请医疗费用零星报销:
1、市内定点医疗机构同意非即时结算的住院医疗费用;
2、未在市外联网医疗机构即时结算的住院医疗费用;
3、在市外非联网医疗机构发生的住院医疗费用;
4、法律法规规定的其他情形。
符合零星报销条件的参保人提供以下资料到参保所属社保经办机构申请医疗费用零星报销：
1、参保人社会保障卡原件及复印件。
2、《佛山市基本医疗保险医疗费用零星报销申请表》
3、医疗机构出具的以下资料：
住院提供：财税部门监制的加盖医疗机构印章的医疗费用专用收据或发票原件、与收据（发票）金额及日期相符的医疗费用明细清单原件、加盖医疗机构印章的住院证明材料原件、门（急）诊抢救死亡的提供门（急）诊病历原件或加盖医疗机构印章的复印件。
4、因医保系统问题等原因导致住院医疗费用不能在市内定点医疗机构现场即时结算的，须提供《非即时结算表》，新生儿在中途参保前住院的除外。
5、因意外伤害导致住院医疗费用不能在联网医疗机构现场即时结算的，须提供《佛山市参保人员意外伤害就医审核表》。
6、在未联网医疗机构就诊的，须提供就诊医疗机构的医院等级证明。如不能提供的，按市外未定级医院核报。
7、社保机构要求提供的其他资料。
例如：非参保人本人办理的，需提供代办人的社会保障卡或有效身份证明原件及复印件；若医疗机构出具的证明材料并非使用新生儿本人名字的，还需要提供婴儿出生证明原件及复印件；女性参保人因妊娠并发症、合并症、流产或引产的须提供广东省计划生育部门出具的符合计划生育政策的证明；参保人已享受过其他社会保障或救助补贴的还需提供其他社会保障或救助补贴结算凭证原件等。
办理地点：三水区社保局（康乐路8号）二楼医疗工伤保险股
咨询电话：0757-87758736
